prova sops DADES DEL CENTRE DERIVADOR He informat al pacient que ha de portar l’informe del metge de capçalera a la 1a visita (i que en cas contrari no serà visitat), dels serveis oferts per SOPS i dels punts explicats al “Circuit d’accés” de la web, com els preus i els criteris del programa. Professional de contacte: nom i cognom * Telèfon de contacte * Correu electrònic * Temps (aproximat) que fa seguiment al pacient derivat Entitat derivadora * Adreça * CP * Municipi * Observacions DADES DEL PACIENT Nom * Cognoms * HomeDona DNI/Passaport/NIE * Data de naixement * Telèfon del pacient * Adreça * CP * Municipi * País d'origen * DADES MÈDIQUES VIH* SíNo Els usuaris amb mobilitat reduïda o patologia psiquiàtrica han de venir acompanyats. Recordeu que, un cop enviat aquest formulari, heu de trucar per telèfon a SOPS al tel. 93 497 05 15 per concretar dia i hora de la cita del pacient. Observacions del pacient He informat al pacient que ha de ser responsable del seu tractament quant a higiene, assistència i puntualitat, així com que les professionals de SOPS són les qui confirmen l’entrada al programa en la 1a visita. Les faltes de respecte o comportaments agressius són causa d’expulsió del programa.