prova sops

DADES DEL CENTRE DERIVADOR

He informat al pacient que ha de portar l’informe del metge de capçalera a la 1a visita (i que en cas contrari no serà visitat), dels serveis oferts per SOPS i dels punts explicats al “Circuit d’accés” de la web, com els preus i els criteris del programa.

Professional de contacte: nom i cognom *

Telèfon de contacte *

Correu electrònic *

Temps (aproximat) que fa seguiment al pacient derivat

Entitat derivadora *

Adreça *

CP *

Municipi *

Observacions

DADES DEL PACIENT

Nom *

Cognoms *

HomeDona

DNI/Passaport/NIE *

Data de naixement *

Telèfon del pacient *

Adreça *

CP *

Municipi *

País d'origen *

DADES MÈDIQUES

VIH* SíNo

Els usuaris amb mobilitat reduïda o patologia psiquiàtrica han de venir acompanyats.

Recordeu que, un cop enviat aquest formulari, heu de trucar per telèfon a SOPS al tel. 93 497 05 15 per concretar dia i hora de la cita del pacient.

Observacions del pacient

He informat al pacient que ha de ser responsable del seu tractament quant a higiene, assistència i puntualitat, així com que les professionals de SOPS són les qui confirmen l’entrada al programa en la 1a visita. Les faltes de respecte o comportaments agressius són causa d’expulsió del programa.